TOXINA DA CARAMBOLA…links no final da noticia
A venda de suco de carambola está proibida em Jaú,
cidade de 140 mil habitantes no interior de São Paulo.
A fruta tem uma toxina que pode matar portadores de insuficiência renal.
Por causa do risco de morte,
a Câmara de Vereadores aprovou, por unanimidade,
o projeto do vereador José Mineiro de Camargo (PSB),
proibindo o suco e a fruta nas lanchonetes, bares,
restaurantes, hospitais e repartições públicas municipais.
A lei vigora há menos de dois meses.
“É mais um alerta do que uma proibição às pessoas que têm insuficiência renal.
A carambola tem uma neurotoxina que não é filtrada e vai direto para o sangue.
Se o paciente renal comeu a fruta, ele deve contar ao médico,
pois corre o risco de morrer
se não fizer hemodiálise.
O rim normal filtra a toxina”, afirmou o vereador.
Depois de contar que pesquisou o assunto,
Camargo disse que os diabéticos também correm risco e que 99% da população desconhece os danos causados pela carambola.
O médico Eduardo Martins Rebec, nefrologista do setor de hemodiálise
da Santa Casa de Jaú, confirma o risco no consumo da fruta.
“Há risco de morte, sim…
O rim de quem tem insuficiência renal não consegue eliminar a toxina,
que se acumula no sangue e acomete o sistema nervoso central.
Se o portador de insuficiência renal ingerir a carambola,
pode ter convulsões e entrar em coma com risco de óbito”, alerta.
Para remover a toxina, é feita uma hemodiálise de urgência.

 

 

 

Notícias

ASPECTOS DA INTOXICAÇÃO POR CARAMBOLA (Averrhoa carambola) EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA


Toda Fruta agradece a valiosa colaboraþÒo do Miguel Moysés Neto, Ruither de Oliveira Gomes Carolino, Norberto Garcia Cairasco, por essa importante contribuição.

INTRODUÇÃO

A fruta carambola pertence a família das Oxalidecea, espécie Averrhoa carambola. Acredita-se que tenha se originado no Sri-Lanka e nas ilhas Molucas, mas vem sendo cultivada no sudeste da Ásia e Malásia por vários séculos e aclimatada em vários países tropicais como o Brasil. Ela é classificada como um fruto subtropical. + comumente encontrada na região sudeste da China, Taiwan e Índia. Essa fruta foi introduzida na Flóida antes de 1887. + muito prevalente nas Filipinas e na Austrália, além de países do Caribe, América Central e África 1.2. A fruta mede de 6 a 13 cm de comprimento, com cinco ou seis proeminências longitudinais. Fatias cortadas transversalmente possuem a forma de estrela, que lhe dá o nome na literatura inglesa de starfruit (Figura 1). Existem várias subespécies da fruta, algumas com maior interesse comercial. Há basicamente dois tipos de frutas, as mais azedas que contém um valor maior de ácido oxálico e as mais doces com conte·do menor. Nas frutas madura, pode-se obter 0,5 g/100 mL de ácido oxálico, com a maior parte do ácido em estado livre. Algumas subespécies tem sido utilizadas para polir metais, especialmente bronze, uma vez que ela dissolve manchas e ferrugem, devido, provavelmente, ao seu alto teor de ácido oxálico. Mais também utilizada, na Índia, para estancar hemorragias, aliviar sangramento de hemorróidas. No Brasil, a carambola é recomendada a diabéticos como hipoglicemiante, como diurético e indicada em queixas renais e vesicais1.2.


HISTÓRICO

Em 1993, Martin et al. 3 descreveram um surto de soluços incoercíveis em pacientes renais crônicos submetidos a tratamento dialético. Dez pacientes ingeriram carambola; destes, oito desenvolveram soluþos até 12 horas após a ingestão. Dois pacientes que ingeriram a fruta antes do tratamento  não apresentaram o sintoma. Dentre os pacientes que recusaram a fruta, nenhum apresentou soluços. Dois pacientes apresentaram soluços mais graves, foram tratados com metoclopramida, clorpromazina e haloperidol que não melhoraram os sintomas. Estes somente desapareceriam com o tratamento hemodialítico durante a sessão. Os outros seis pacientes relataram insônia e dificuldade na alimentação, além do soluço, sintomas que melhoraram espontaneamente. Um dos seis pacientes estava em programa de diálise peritoneal. Nesse mesmo relato, foi descrito um outro paciente que não ingeriu a fruta porque 30 dias atrás havia apresentado soluços incoercíveis e vômitos com desidratação cujo início antecedente importante era o fato de que havia ingerido três carambolas 4 horas antes do início da sintomatologia. O paciente foi internado, hidratado, porÚm o quadro melhorou somente 48 horas depois quando foi submetido a uma sessão de hemodiálise. Os exames realizados nesse paciente não mostraram alterações importantes com relação a acidose; somente um valor de K que estaca em 5,8mEq/L. Não foram descritos, nessa ocasião, sintomas neurológicos como confusão mental, coma ou convulsões em nenhum dos pacientes. Ficou claro no relato desses pacientes a relação entre a ingestão da fruta e os soluþos e a melhora com o tratamento hemodiálico.

Em agosto de 1996, observamos dois casos de pacientes que após a ingestão de carambola apresentaram comprometimento neurológico, tendo um deles ido a óbito.

Caso 1 um paciente com 57 anos de idade, diabético em programa de diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) há oito meses, vinha em quando, após ingerir duas carambolas in natura (9:00h), começou a apresentar quadro de soluços depois de 1 hora e vômitos 3 horas após a ingestão. +s 15;00h foi internado com quadro de confusão mental. Estava normotenso com pressão arterial = 140/80mmHg. Os exames mostraram: uréia = 144mg%, creatinina = 6,1 mg/dL, glicemia = 329 mg/dL, cálcio = 8,2mg/dL, K = 4,1 mEq/L, pH = 7,25, pCO2 = 38mmHg, pO2 = 99% HCO3 = 16,6 mEq/L. Foi examinado por neurologista que suspeitou de acidente vascular cerebral, que não foi confirmado após tomografia computadorizada do crânio. Foi encaminhado para unidade de terapia intensiva com quadro de agitação psicomotora, sedado com diazepam e haloperidol. O paciente aparentemente havia melhorado após a sedação e estava mais calmo. As 20:30h estava torporoso, agitado, com sinais de liberação extra-piramidal, normotenso. Resposta presente a estímulos dolorosos e ausente com estímulos verbais. As trocas de CAPD foram aumentadas para cada 4 horas. Apesar dos cuidados gerais, o torpor se agravou e as 6:30h apresentou quadro de bradicardia com parada cardiorrespiratória que foi revertida, mantendo-se o paciente entubado no respirador com pupilas isocóricas e midriticas. Ás 11:45h começou a apresentar crises convulsivas e taquicardia, mantendo-se hipotenso. Evoluiu mal, com agravamento do quadro neurológico e foi a óbito 36h após a internação.

Como não havia outra explicação para o desfecho dramático do caso, a não ser a coincidência da ingestÒo de carambola, advertimos os demais pacientes em diálise que evitassem a ingestão da fruta. Ao fazermos essa advertência, soubemos que um outro paciente, uma semana após esse acontecimento, havia chegado ao hospital com um quadro similar (caso 2).

Caso 2 Um paciente com 61 anos de idade, portador de rins policísticos, estava sendo submetido a hemodiálise há três anos. Ingeriu um copo e meio de suco de carambola e começou a apresentar soluços 1 hora e meia após. Depois de algumas horas iniciou quadro de vômitos e 12 horas após procurou o hospital com vômitos e um pouco confuso. Foi internado com suspeita de sangramento gastrintestinal e/ou gastrite. Exames realizados na internação mostravam ureia = 126 mg/dL, creatinina = 12,8 mg/dL, K = 3,7 mEq/L, glicemia = 106 mg/dL, hemoglobina = 8,5 g%. PressÒo arterial = 140/100 mmHg. Durante todo o dia o paciente piorou da confusão mental. A endoscopia digestiva não confirmou gastrite ou sangramento gastrintestinal. No segundo dia de internação houve piora do quadro de confusão mental e início de agitação psicomotora após injeção de diazepam. Apesar de não haver indicações laboratoriais de uremia, o paciente foi submetido a 4 horas de hemodiálise. No terceiro dia o paciente já estava bem mais orientado, foi avaliado pela neurologia que verificou desorientação e apatia, sem sinas focais. Foi submetido a mais 4 horas de hemodiálise. No quarto dia, já praticamente sem sintomas, foi submetido a nova sessão de hemodiálise e recebeu alta no quinto dia com regressão total dos sintomas, sem sequelas.

Nesses dois casos, a única similaridade foi a ingestão prévia de carambola pelos pacientes, pois, do ponto de vista clínico, os dois vinham bem com os respectivos tratamentos de terapia renal substitutiva (CAPD) e hemodiálise.

Já com fortes suspeitas de envolvimento da fruta no quadro clínico, entramos em contato com o Departamento de Bioquímica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP e alguns testes foram realizados. Foram obtidos extratos da fruta por homogeinização em água (1:1) e centrifugados. Esse extrato foi injetado em diferentes quantidades (0,1 a 1 mL na cisterna magna de camundongos e 0,2mL, na cavidade intraperitoneal de camundongos ou cavidade intracerebroventricular de ratos. Essas injeções provocaram quadro de convulsão tônico-clínicas generalizadas nos animais, demonstrando uma atividade convulsivante própria da fruta. Esses dois casos foram apresentados no Congresso Internacional de Nefrologia na Austrália em 19974. Nessa ocasião, ficamos sabendo por comunicação pessoal de médicos de Taiwan que pacientes naquele país sabiam que não podiam ingerir a fruta porque poderiam ter quadros neurológicos graves. Entretanto, essas observações não haviam sido compiladas e eram relatadas de maneira anedótica.

Esses relatos reforþaram a nossa suspeita do envolvimento da fruta nos quadros neurológicos em pacientes renais em diálise e, em seguida, publicamos mais quatro casos de intoxicação em pacientes renais crônicos em hemodiálise5.

QUADRO CLÍNICO

Em 2000, Chang et al. 6 relataram 20 pacientes em Taiwan que haviam se intoxicado após a ingestão de carambola, que desenvolveram soluços, confusão mental, paresias, perda da força muscular, convulsões; e oito desses pacientes evoluíram para óbito, inclusive um que ainda estava em tratamento conservador.

Após esses trabalhos, vários outros relatos confirmaram esses achados e encontra-se resumidos no quadro 1.
Quadro 19.1. Relatos de intoxicação por carambola

Clique no anexo abaixo para visualizar o quadro

Quadro 2. Sintomas de intoxicação por carambola

De acordo com a literatura e com nossa experiência clínica podemos classificar os sintomas da intoxicaçãoo em três níveis: leve, moderado e grave (Quadro 2).

Observado em todos os relatos, o sintoma mais comumente associado a ingestão de carambola foi o soluço, geralmente incoercível e que não responde aos tratamentos convencionais como a clorpromazina e a metoclopramida. Os soluços iniciam-se em tempo variável após a ingestão da fruta, de ?? a 10 horas, em média de 2 a 3 horas. A quantidade de fruta ingerida que provoca os sintomas pode variar desde pequenos pedaþos até ingestão maiores em um determinado tempo equivalente a 500 mL de suco14. Em seguida ao aparecimento dos soluços, grande parte dos pacientes apresenta vômitos. Nesse mesmo relato, nos 32 pacientes os soluços se manifestaram em 93,7%, seguidos de vômitos em 68,7%, distúrbios da consciência, agitação psicomotora, perda da forþa motora nos membros e confusão mental em 65,6%, diminuição da força muscular, paresias, parestesias, insônia em 40,6% e convuls§es em 21,8%11. Uma parte dos pacientes apresenta nível de intoxicação leve que pode persistir por vários dias. Entretanto, alguns casos podem evoluir com confusão mental e progressivamente para o coma, status epilepticus e choque. Na literatura, até o presente momento, foram descritos 19 óbitos no relato de 81 pacientes (Quadro 1). A maioria dos óbitos acontece ap¾s quadro do agravamento do coma, com persistência das convulsões. Daí, a importância de observar esses pacientes mais estreitamente antes de dispensa-los.

Os casos graves podem ser difíceis de diagnosticar, pois os pacientes são internados com quadros clínicos que lembram acidente vascular cerebral ou distúrbios metabólicos  provocados pela uremia. Na história pregressa, o sintoma mais facilmente resgatável e que se associa com o quadro um o soluço.

As variações dos sintomas diferem entre os pacientes e podem ser explicadas pelas respostas biológicas individuais, idade, quantidade da ingestão e da neurotoxina em cada fruta, funções de filtração residuais e diferentes entre os grupos etc.

Os sintomas e os quadros clínicos poderão ser vistos com mais detalhes nas descrições dos relatos com n·mero maior de pacientes6,13,14.

ASPECTOS BIOQUíMICOS DA INTOXICAÇÃO  PELA INGESTÃO DA CARAMBOLA

O quadro clÍnico apresentado por pacientes intoxicados pela ingestÃo de carambola ou de seus derivados evidencia acentuada alteraÇÃo no funcionamento do sistema nervoso central (SNC), como verificado pela administração intracerebroventricular do suco em camundongos, que produz crises convulsivas e revela a existência de um composto neurotóxico no fruto. Esse resultado é condizente com o que já é conhecido, tendo em vista que plantas de famílias variadas são fontes tradicionais de moléculas psicoterápicas, como a atropina e a escopolamina, isoladas do gênero Hyoseyamus sp. 16, e a bicuculina, composto convulsivante, isolada dos gêneros Corydalis, Dicentra e Adlumia17.

A purificação da neurotoxina foi realizada por meio de separações cromatográficas clássicas, que resultaram no isolamento completo desse composto. Recentemente, postulou-se que a intoxicação por carambola pudesse ser decorrente das ações do ácido oxálico, presente em grandes quantidades nesse fruto18. Entretanto, o ácido oxálico possui características cromatográficas diferentes daquela determinadas para a neurotoxina isolada. AlÚm disso, análises em cromatografia líquida de alta pressão acoplada a espectrometria de massa por eletronspray revelaram que a neurotoxina apresenta massa molecular de 255,1. Por outro lado, a massa molecular do ácido oxálico Ú 90,06 demonstrando definitivamente serem substâncias diferentes.

A notória atividade convulsivante da neurotoxina orientou estudos do seu mecanismo de ação. A patogênese do processo convulsivo/epilÚtico é classicamente entendida como um desequilíbrio entre os sistemas de neurotransmissão excitatários, desencadeando hiperexcitabilidade local ou generalizada do SNC. Diversas evidências têm demonstrado que alterações nos sistemas de neurotransmissão GABAÚrgico e glutamatÚrgico estejam envolvidas no desencadeamento desse processo19.

Os sistemas de neurotransmissão glutamatÚrgico e GABAÚrgico representam as principais vias excitatórias e inibitórias do SNC, respectivamente. As sinapses dos dois sistemas têm funcionamento semelhante: o ácido g-amibobutÝrico (GABA) ou o I û glutamato (I û glu) sÒo sintetizados no terminal sinóptico e acumulados em vesículas, que se fundem Ó membrana prÚ-sinßptica após a chegada do potencial de ação. Os neurotransmissores liberados podem, por sua vez, interagir com seus receptores específicos nas membranas pró e/ou pós-sinóptica, sendo seus efeitos posteriormente finalizados por captação, por meio de proteínas transportadoras, presentes nas membranas dos neurônios e das células gliais20 (Figura 2).

O mecanismo de açãoo da toxina da carambola foi estudado em sinaptossomos, que são partículas subcelulares constituídas de terminais pró-sinópticos aderidos as membranas pós-sinópticas. Essas organelas são metabolicamente viáveis, exibindo os receptores e todas as maquinarias intactas de recaptação e liberação. Os sinaptossomos são modelos de sinapse que permitem investigações diretas no terminal sinóptico sem as complicações naturalmente associadas aos estudos in vivo21. Nos experimentos sinaptossómicos, a neurotoxina não alterou significativamente os processos de liberação, nem de captação sódio-dependente dos aminoácidos I-glutamato e GABA. Por outro lado, a neurotoxina mostrou-se capaz de inibir a ligação do GABA em seus receptores, sem alteraçõeses do mesmo processo para I-glu22. Esse resultado pode, em ·ltima análise, explicar parte do efeito convulsivante observado, já que o bloqueio da inibição resulta em aumento da excitabilidade cerebral.

Esses dados preliminares são consistentes com a clínica da intoxicaçãoo dos portadores de insuficiência renal; assim, a toxina presente na carambola ou em seus derivados seria absorvida, distribuída e então excretada pela via renal em indivíduos normais; já em pacientes com insuficiência renal, a toxina não seria excretada, ocorrendo elevação dos níveis s?ricos dessa neurotoxina, o que permitiria sua passagem pela barreira hematoencefólica e consequente ação no SNC, devido a sua ligaþção aos receptores de GABA, desencadeando esse quadro de intoxicação.

A toxina da carambola é uma substância de baixo peso molecular, solúvel em água e termoestável, cuja estrutura está sob investigação corrente. Sua ação se deve a uma perturbação predominantemente do sistema GABAÚrgico pela alteração da ligação do GABA a seus receptores.

Figura 2. Sinapse GABAÚrgica. A enzima glutamato descarboxilase (GAD) converte o I.-glu em GABA. Este é então captado pelas vesículas sinópticas, onde permanece até a chegada do potencial de ação despolarizante, que provoca a fusão vesicular com a membrana prÚ-sinßptica, liberando o neurotransmissor. O GABA liberado interage com seus receptores pós-sinßpticos (GABAA e/ou GABAB) e pré sinßpticos (GABAB), sendo sua ação finalizada por recaptação através dos transportadores de GABA (GAT).

NEUROBIOLOGIA DA INTOXICAÃ+O EXPERIMENTAL POR CARAMBOLA

Associando documentação em vídeo e em eletroencefalograma (EEG), ambos de forma digital, produz-se um registro composto de vídeo-EEG, que permite provar em animais acordados os efeitos comportamentais e funcionais cerebrais após ingestÒo de suco de carambola. Comparamos os efeitos do tratamento por gavagem (ingestão) com aqueles resultantes da aplicaþÒo intracerebral do suco de carambola. No primeiro caso, testamos a hipótese de os animais com insuficiência renal induzida por HgCl2, comprovadamente urêmicos23, reproduzirem os efeitos da intoxicação encontrada na clínica. No segundo caso, testamos a hipótese de o suco de carambola per se induzir atividade comportamental e eltroencefalográfica compatível com a excitabilidade cerebral aumentada, possivelmente associada com convulsões.

Na figura 3 apresentamos alguns quadros sequencialmente dispostos, ilustrando a fenomenologia convulsiva de um rato com insuficiência renal que ingeriu suco de carambola. Padrões variados de atividade convulsiva aparecem em mais de 50% dos animais e muitos deles vão a óbito. Dessa maneira, os dados preliminares encorajadores obtidos em nossos laborat¾rios indicam que os modelos combinados de insuficiência renal e intoxicaçãoo por carambola, com manifestações neurológicas, parecem reproduzir os dados clínicos.
Figura 3. Na sequência de imagens capturadas digitalmente primeiro aparece uma queda at¶nica, que reflete perda do controle postural, seguida por giro Ó esquerda, precedendo a convulsão t¶nica. Esse tipo de fenomenologia geralmente é expresso quando há atividade motora exacerbada no tronco cerebral, como no caso de crises convulsivas audiogÛnicas14, um modelo experimental de crises t¶nico-clínicas generalizadas. Constata-se uma grande proporþÒo dessas crises induzidas por carambola. Crises focais, de caráter límbico, também são elevadas (dados não ilustrados).

Na situação experimental, avanþamos ainda mais, já que a ingestão de suco de carambola induz alterações eletroencefalogrßficas (setas) compatÝveis com a atividade epileptiforme (Figura 4). Essas alterações são reproduzidas pela injeçãoo intracortical de suco de carambola, mesmo em animais normais. No caso do EEG pós-injeção cortical, o animal é controle de si mesmo. No caso de ingestão oral, trata-se de animais diferentes. Como observado nesses exemplos, o registro simultâneo de vídeo é EEG permite correlacionar as alteraþ§es eletroencefalográficas com as manifestações comportamentais25.

Figura 4. Registros eletroencefalográficos de animais tratados por gavagem ou corticalmente com veículo ou suco de carambola. Observe a atividade de baixa amplitude a alta freqeência, típica de vigília, em animais tratados oral e corticalmente com suco de carambola. Observe, nos registros do meio e nos inferiores, a evolução seq³encial de atividade tipicamente epileptiforme, várias horas pós-tratamento. O método eletroencefalográfico aqui utilizado foi padronizado por Moraes et al. 26

A obtençãoo de extratos purificados permite avaliar os efeitos seletivos dos principais ativos contidos no suco. Dados iniciais usando esses extratos purificados em experimentos que também usam vídeo-EEG, reproduzem os efeitos obtidos com o suco de carambola na sua forma bruta22. Finalmente, experiências em andamento utilizando técnicas como marcaçãoo de degeneraçãoo neuronal e de alterações estruturais histológicas estão sendo utilizadas em projetos recentemente aprovados (FAPESP e CNPq), que pretendem avaliar as eventuais seq³elas associadas com a intoxicação com carambola, tanto nos animais que vai a óbito quanto nos que sobrevivem. Esses experimentos pretendem tambÚm modelar as situações clínicas de pacientes que, apesar da confusão mental e das crises convulsivas, também sobrevivem geralmente após a hermodiális14. Nesses casos, não há relatos de sequelas em longo prazo.


TRATAMENTO

Nas primeiras observaþ§es3 jß havia indÝcios de que a hemodißlise eliminava a atividade do princÝpio t¾xico da carambola, uma vez que os pacientes somente melhoravam dos soluþos ap¾s esse tratamento. Esse aspecto foi confirmado em nossos dos dois primeiros casos, com quadros clÝnicos mais complexos. Um dos pacientes foi a ¾bito porque provavelmente havia permanecido em dißlise peritoneal, porÚm o outro melhorou ap¾s algumas sess§es de hemodißlise convencional14. Com mais alguns casos estudados, esse aspecto do tratamento foi novamente constatado5.

O relato de Chang et al. 6 em estudo retrospectivo verificou que, de 20 pacientes descritos, oito foram a ¾bito apesar de terem recebido hemodißlise de emergÛncia, porÚm sem especificar o que isso significava em termos de horas de dißlise ou o tempo p¾s-intoxicaþÒo em que isso havia ocorrido.

Em relatos posteriores7,12, alguns pacientes com quadro mais grave, que nÒo foram submetidos a nenhum tipo tratamento foram a ¾bito7. Outro paciente que foi submetido a plasmafÚrese tambÚm foi a ¾bito10. Nesse ·ltimo caso, a continuidade da hemodißlise foi interrompida para tratamento por plasmafÚrese e o paciente nÒo recobrou a consciÛncia, falecendo 26 dias depois (inicialmente o paciente era renal cr¶nico em tratamento conservador).

Mais recentemente, em outro relato13, quatro pacientes com sintomas de intoxicaþÒo grave foram submetidos Ó hemodißlise e melhoraram em dois a trÛs dias. Nenhum dos pacientes foi a ¾bito.

Em nosso ·ltimo relato14, todos os casos graves submetidos Ó hemodißlise melhoraram, aparentemente com recuperaþÒo total. Nos casos graves em que nÒo foi possÝvel submeter os pacientes a tratamento hemodialÝtico ou naqueles em que a dißlise peritoneal foi Ó opþÒo, os pacientes foram a ¾bito (sete casos). Um outro ponto que chama a atenþÒo Ú o efeito rebote que ocorre com freq³Ûncia, com os sintomas voltando ap¾s algum tempo de hemodißlise. Isso reforþa o fato de que o tratamento por mÚtodos contÝnuos de dißlise seja o mais indicado, pelo menos na fase inicial de uma intoxicaþÒo grave. Pela nossa observaþÒo, a administraþÒo de sess§es dißrias de hemodißlise com duraþÒo de 5 a 10 horas/dia seria a conduta mais adequada para esse tipo de quadro clÝnico. Outra observaþÒo importante Ú que nos pacientes com quadro de intoxicaþÒo grave a dißlise peritoneal nÒo foi efetiva na melhora do quadro. Os pacientes com quadro clÝnico grave tratado com essa modalidade foram a ¾bito. Pelos dados da literatura e por observaþ§es em vßrios pacientes, a recuperaþÒo e o controle dos quadros mais graves sÒo melhores quando o tratamento hemodialÝtico Ú instituÝdo precocemente. Quando esse tratamento Ú postergado, a probabilidade de recuperaþÒo diminui14. Em casos mais leves, pode haver recuperaþÒo com somente uma ou duas sess§es de hemodißlise com duraþÒo de 4 horas.

Na revisÒo da literatura (ver Quadro 1) podemos observar que, dos 81 pacientes descritos, 19 eram renais cr¶nicos em tratamento conservador. Desse total, quatro pacientes foram a ¾bito, mostrando que esse problema pode ser tÒo grave nos pacientes renais cr¶nicos em tratamento conservador quanto naqueles que estÒo submetidos a tratamento dialÝtico cr¶nico6,7,10,12. No relato de Fernandes et al. 15, uma paciente que desconhecia seu quadro de insuficiÛncia renal cr¶nica foi internada no hospital com quadro comatoso e convuls§es. O diagn¾stico foi de uremia. Como a paciente nÒo acordou ap¾s trÛs sess§es de hemodißlise, foram investigadas outras causas para a persistÛncia do coma e verificou-se que ela havia ingerido carambola alguns dias antes do inÝcio do quadro. Essa paciente acordou somente 10 dias ap¾s ter sido submetida a 80 horas de hemodißlise. Os outros trÛs pacientes descritos nesse mesmo relato (em tratamento conservador) tiveram quadros clÝnicos leves e se recuperaram sem dißlise, porÚm hospitalizados.

Aparentemente a maioria dos pacientes que sobrevivem nÒo apresenta seq³elas. Entretanto, essa ·ltima paciente que demorou 80 horas para acordar e que permaneceu em tratamento dialÝtico cr¶nico apresentava crises convulsivas pelo menos uma vez por mÛs, geralmente nos finais das sess§es de hemodißlise. Outra paciente apresentou diplopia durante algumas semanas ap¾s melhora do quadro que depois desapareceu espontaneamente14 e, por outro tipo de anßlise, um paciente pode ter apresentado seq³elas neuronais verificadas ap¾s seu ¾bito12.

OUTRAS ALTERAÃÊES RENAIS PROVOCADAS POR CARAMBOLA

Em 2001, Chen et al.27 descreveram dois casos de pacientes que apresentaram quadro clÝnico de insuficiÛncia renal aguda por nefrite intersticial aguda ap¾s ingestÒo de grandes quantidades de suco de carambola. Esses pacientes desenvolveram nßuseas, v¶mitos, dores abdominais e dor lombar horas ap¾s a ingestÒo de grandes quantidades de suco de carambola azeda. Ambos os pacientes necessitaram de hemodißlise e a histologia mostrou alteraþ§es tÝpicas de nefropatia aguda por oxalato. Em ambos os casos a funþÒo renal foi recuperada em quatro semanas. Um dos pacientes ingeriu 1.600mL de suco e o outro 3.000mL em um curto intervalo de tempo.

O oxalato foi dosado em ambos os tipos de carambola e revelou a concentraþÒo de 820mg/dL no primeiro caso e de 308mg/dL no segundo, AlÚm dessa grande quantidade de oxalato ingerida, havia outras condiþ§es que provavelmente aumentaram a predisposiþÒo dos pacientes e se intoxicarem27. O ßcido oxßlico e seus sais sol·veis sÒo potencialmente lesivos aos homens e aos animais, enquanto os sais insol·veis de cßlcio e magnÚsio nÒo o sÒo. O oxalato ingerido por humanos pode precipitar-se com o cßlcio e magnÚsio e ser excretado pelas fezes. Ambos os pacientes ingeriram o suco com alto conte·do de oxalato (presente nas carambolas mais azedas) com o est¶mago vazio, de modo que o efeito protetor do cßlcio e magnÚsio da dieta nÒo estava presente. O estado de desidrataþÒo dos pacientes tambÚm pode ter contribuÝdo como efeito aditivo27. Os autores nÒo relatam a presenþa concomitante de soluþos ou outros sintomas neurol¾gicos.

Observamos uma paciente de 50 anos que ap¾s ingerir 1.000mL de suco de carambola em mais ou menos 1 hora chegou ao hospital com creatinina de 3,1mg/dL, leucocit·ria com uroculturas negativas, soluþos incoercÝveis e dores abdominais. Ap¾s alguns dias, a creatinina atingiu um mßximo de 6,1mg/dL. NÒo houve necessidade de tratamento dialÝtico, pois a paciente apresentava quadro clÝnico de IRA nÒo-olig·rica. Houve melhora progressiva da funþÒo renal, a paciente ap¾s 30 dias apresentava creatinina de 2,2mg/dL e ap¾s algumas semanas a creatinina se estabilizou em 1,2mg/dL. NÒo foi realizada bi¾psia renal, porÚm o quadro clÝnico lembra os casos descritos anteriormente.

A nefropatia por oxalato foi depois confirmada em estudo experimental em ratos que ingeriram altas doses de suco de carambola com concentraþÒo de oxalato de 2,46g/dL28.
CONCLUSiES

 

Na literatura, atÚ o momento, existem relatos de 81 pacientes renais cr¶nicos com quadro neurol¾gico semelhante ap¾s ingestÒo de carambola, dos quais 19 pacientes foram a ¾bito. Todos os pacientes que foram prontamente tratados e de maneira apropriada recuperaram-se sem seq³elas. A hemodißlise dißria, entre 5 a 10 horas, mostrou ser o tratamento de escolha. Nos casos mais graves, os mÚtodos de tratamento dialÝtico contÝnuos, nas fases iniciais, parecem ter resultados superiores, pois o efeito rebote Ú comum. A dißlise peritoneal nÒo Ú um tratamento eficiente, especialmente nos casos graves, talvez porque a substÔncia neurot¾xica tem peso molecular em torno de 255 dßltons.

Esses achados demonstram que os pacientes com insuficiÛncia renal em tratamento conservador ou dialÝtico devem ser alertados para nÒo ingerir essa fruta em qualquer estßgio da progressÒo da doenþa renal. Esse papel de advertÛncia deve ser assumido pelos mÚdicos e nutricionistas, principalmente, alÚm de todos envolvidos no tratamento e seguimento de portadores de insuficiÛncia renal. Nossos laborat¾rios tÛm participado da elaboraþÒo de alertas e documentos audiovisuais informativos para a imprensa de modo geral.
Agradecimentos

Ao Prof. Dr. Joaquim Coutinho Netto do Departamento de BioquÝmica da Faculdade de Medicina de RibeirÒo Preto û USP onde sÒo realizadas as investigaþ§es dos aspectos bioquÝmicos encontrados na neurotoxina da carambola.

Ao Prof. Dr. Norberto Peporine Lopes do Departamento de FÝsica e QuÝmica, Faculdade de CiÛncias FarmacÛuticas de RibeirÒo Preto û USP, pelo auxÝlio na caracterizaþÒo da estrutura da neurotoxina.

Aos tÚcnicos Flßvio Del Vecchio pelos registros eletroencefalogrßficos e JosÚ Ant¶nio C. Oliveira, pela avaliaþÒo comportamental, ambos do Laborat¾rio de Neurofisiologia e Neuroetologia Experimental do Departamento de Fisiologia da Faculdade de Medicina de RibeirÒo Preto û USP.

– FAPESP e ao CNPq pelo apoio aos projetos em curso no Laborat¾rio de Neurofisiologia e Neuroetologia Experimental da FMRP û USP (FAPESP proc. 2003/00873-2 e CNPq proc. 473448/2003-3). NGC recebe bolsa de pesquisador do CNPq.

REFER-NCIAS BIBLIOGR-FICAS
1. MORTON, J.F. Fruits of warm climates, Miami, Flair Books, pp 125-128, 1987.
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Data Edição: 01/02/2005
Fonte: Toda Fruta

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